АНКЕТА 
физического лица 
•	Клиента	•	Бенефициарного владельца	
•	Представителя клиента	•	Выгодоприобретателя	
	
(Фамилия, имя, отчество)	

1)	Перечислите лиц, которые могут действовать от Вашего имени или в Ваших интересах (по закону, на основании доверенности, на основании иных полномочий и т.д.):	
Для физических лиц:	
Фамилия, имя, отчество		
Документ, удостоверяющий личность (наименование (вид), номер, серия, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)		
Наименование, дата выдачи, срок действия, номер документа, на котором основаны полномочия представителя физического лица		
Для юридических лиц:	
Наименование		
Сведения о государственной регистрации	
	
Наименование, дата выдачи, срок действия, номер документа, на котором основаны полномочия представителя физического лица	

2)	
Укажите следующие сведения о Вас:	
Дата и место рождения		
Гражданство		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)		
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации		
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания), в случае если наличие указанных данных предусмотрено законодательством РФ		
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания		
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)		
Номера телефонов и факсов с указанием международного кода (при наличии)		
Адрес электронной почты, иная контактная информация (при наличии)		
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с ЗАО УК «РВМ Капитал»		
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (о планируемых операциях)	•	Извлечение прибыли
•	Иное:	
Сведения о финансовом положении физического лица	•	Удовлетворительное
•	Неудовлетворительное	
Сведения о деловой репутации физического лица	•	Удовлетворительная
•	Неудовлетворительная	
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества физического лица		

3)	Относитесь ли Вы к следующим категориям граждан?	
Иностранные публичные должностные лица или российские публичные должностные лица	•	Да	•	Нет	
Должностные лица публичных международных организаций	•	Да	•	Нет	
Иные категории граждан	•	Да	•	Нет	
Если «Да», укажите следующее:
Должность и (или) функции	Государство	Дата назначения и окончания	
			
4)	Занимали ли Вы в течение одного года до момента заполнения настоящей анкеты высокопоставленную должность в публичных органах управления иностранного государства?

Если «Да», укажите следующее:	•	Да	•	Нет	

Должность и (или) функции	Государство	Дата назначения и окончания	

5)	Являетесь ли Вы усыновителем лица (усыновленным лицом), относящегося (относящимся) к категории граждан, указанной в пункте 3 настоящей анкеты?	
		•	Да	•	Нет	
6)	Укажите Ваших супруга (супругу), близких родственников по прямой, восходящей и нисходящей линии:	
Родственная связь	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Место проживания	Документ, удостоверяющий личность (наименование (вид), номер, серия, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)	

7)	Сведения о наличии или отсутствии выгодоприобретателя:	

•	Выгодоприобретатель имеется	•	Выгодоприобретатель отсутствует	

8)	Сведения о выгодоприобретателе владельце:	
Фамилия, имя, отчество		
Документ, удостоверяющий личность (наименование (вид), номер, серия, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)		

Сведения, указанные в настоящей анкете, подтверждаю. 
В случае изменения указанных в настоящей анкете сведений обязуюсь новые сведения сообщить в ЗАО УК «РВМ Капитал».

Дата заполнения или обновления анкеты:		

			
(Фамилия, имя отчество)		(подпись)	

Служебные отметки сотрудника, заполнившего (принявшего) анкету	

•	Анкета заполняется впервые	•	Изменение (обновление) идентификационных данных

	
(дата оформления анкеты клиента)		(дата обновления анкеты клиента)	

	
(дата начала отношений с клиентом)		(дата прекращения отношений с клиентом)	

Сотрудник ЗАО УК «РВМ Капитал»

		
	
(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество)